各市（地）人民政府（行署），省政府各直屬單位：

為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，經(jīng)省政府同意，制定如下實施意見。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

（二）基本原則。堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權(quán)益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換。堅持因地制宜，在整體設(shè)計基礎(chǔ)上，從實際出發(fā)，建立完善的門診共濟保障功能。

二、主要措施

（三）建立完善普通門診費用統(tǒng)籌保障機制。按照強化共濟、合理分擔(dān)的原則，針對門診醫(yī)療服務(wù)特點，科學(xué)測算、合理設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院費用支付政策的銜接。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額按年度設(shè)定，支付比例一級及以下基層醫(yī)療機構(gòu)為70%、二級醫(yī)療機構(gòu)為60%、三級醫(yī)療機構(gòu)為50%，退休人員按醫(yī)療機構(gòu)級別相應(yīng)提高5個百分點；最高支付限額不低于2000元；起付標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H設(shè)定。隨著醫(yī)保基金承受能力的增強，各統(tǒng)籌地區(qū)可逐步提高保障水平。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，逐步提高保障水平。

（四）規(guī)范全省門診慢特病政策。根據(jù)基金承受能力，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟保障。制定全省門診慢特病病種目錄，統(tǒng)一病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)通過健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。對適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

（五）拓展職工醫(yī)保門診保障范圍。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及作用。鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

（六）改進個人賬戶計入辦法。個人賬戶計入辦法調(diào)整與健全門診共濟保障機制同步實施。在職職工個人賬戶原則上按照本人參保繳費基數(shù)的2%計入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

（七）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立健全個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計。

（八）加強監(jiān)督管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)保基金安全防控機制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。不斷完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運行，充分發(fā)揮保障功能。

（九）完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

三、組織實施

（十）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強。各市（地）政府（行署）要高度重視，切實加強領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機制，抓好工作落實。省醫(yī)保局、財政廳要會同相關(guān)部門加強對各市（地）的工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動，形成合力。

（十一）積極穩(wěn)妥推進。各市（地）政府（行署）要按照本實施意見要求，結(jié)合本地實際，進一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，在2022年6月30日前出臺實施辦法，并抓好推進落實。要妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。

（十二）注重宣傳引導(dǎo)。要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

黑龍江省人民政府辦公廳

2021年12月31日