各市（地）人民政府（行署）,，省政府各直屬單位：

為進(jìn)一步健全互助共濟(jì),、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神,，經(jīng)省政府同意,，制定如下實(shí)施意見。

一,、總體要求

（一）指導(dǎo)思想,。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,，既盡力而為,、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé),、人人享有,，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期,，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù),。

（二）基本原則,。堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì),，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益,。堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性,，確保改革前后待遇順暢銜接,。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶制度同步推進(jìn),、逐步轉(zhuǎn)換,。堅(jiān)持因地制宜，在整體設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上,，從實(shí)際出發(fā),，建立完善的門診共濟(jì)保障功能。

二,、主要措施

（三）建立完善普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制,。按照強(qiáng)化共濟(jì)、合理分擔(dān)的原則,，針對門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn),，科學(xué)測算、合理設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,，并做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接,。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額按年度設(shè)定，支付比例一級及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%,、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%,、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%，退休人員按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別相應(yīng)提高5個百分點(diǎn),；最高支付限額不低于2000元,；起付標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際設(shè)定。隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ脑鰪?qiáng),，各統(tǒng)籌地區(qū)可逐步提高保障水平。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌,，逐步提高保障水平,。

（四）規(guī)范全省門診慢特病政策,。根據(jù)基金承受能力,，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長,、對健康損害大,、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障,。制定全省門診慢特病病種目錄，統(tǒng)一病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn),。鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)通過健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。對適合在門診開展,、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療,，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

（五）拓展職工醫(yī)保門診保障范圍,。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍,，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民,、可及作用,。鼓勵有條件的統(tǒng)籌地區(qū)將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

（六）改進(jìn)個人賬戶計(jì)入辦法,。個人賬戶計(jì)入辦法調(diào)整與健全門診共濟(jì)保障機(jī)制同步實(shí)施,。在職職工個人賬戶原則上按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金,；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右,。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后,，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇,。

（七）規(guī)范個人賬戶使用范圍,。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶,、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品,、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用,、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立健全個人賬戶使用管理辦法,，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。

（八）加強(qiáng)監(jiān)督管理,。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度,，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制,，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核,。強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,，嚴(yán)肅查處“掛床”住院,、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為,。建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制,，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法,，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù),。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù),、規(guī)范長期處方管理等,，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施,，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為,。不斷完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制,，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用,，確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行,，充分發(fā)揮保障功能,。

（九）完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi),，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合,；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用,，可按項(xiàng)目付費(fèi)?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn),，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價(jià)格合理的藥品,。

三,、組織實(shí)施

（十）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容,，涉及廣大參保人員切身利益,，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各市（地）政府（行署）要高度重視,，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí),。省醫(yī)保局,、財(cái)政廳要會同相關(guān)部門加強(qiáng)對各市（地）的工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動,，形成合力,。

（十一）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各市（地）政府（行署）要按照本實(shí)施意見要求,，結(jié)合本地實(shí)際,，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，在2022年6月30日前出臺實(shí)施辦法,，并抓好推進(jìn)落實(shí)。要妥善處理好改革前后的政策銜接,，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡,。

（十二）注重宣傳引導(dǎo)。要創(chuàng)新宣傳方式,，豐富宣傳手段,，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策,。充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享,、互助共濟(jì)的重要意義,。要建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍,。

黑龍江省人民政府辦公廳

2021年12月31日