一,、我省為什么要出臺《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的實施意見》,？

全民參保是整個醫(yī)保的基礎和基石,。黨中央,、國務院高度重視醫(yī)保的參保工作,。黨的十八大以來,，我國基本醫(yī)保參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%,，參保質(zhì)量持續(xù)提升,，參保結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化,。為進一步鞏固全民參保成果,，國務院辦公廳出臺了《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號），以更好維護全體參保人的利益,。

為貫徹落實國家文件要求,，我省出臺了《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的實施意見》（以下簡稱《實施意見》），在全面承接國家文件部署的基礎上,，結(jié)合實際,，細化政策標準，提出具體要求,，進一步拓展延伸五級聯(lián)動,、部門協(xié)同、數(shù)據(jù)賦能等工作機制,，以積極應對人口老齡化,、就業(yè)形式多樣化,，更好適應人口流動和參保需求變化，維護群眾依法參保權(quán)益,，解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂,，不斷夯實基本醫(yī)保制度根基。

二,、《實施意見》包括哪些內(nèi)容,？有什么特點？

《實施意見》共有十條主要內(nèi)容,。一是完善參保政策,。全面放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制,，進一步優(yōu)化學齡前兒童,、大中小學生、靈活就業(yè)人員,、農(nóng)民工,、新就業(yè)形態(tài)人員等群體的參保政策。二是完善籌資和待遇政策,。穩(wěn)步推進完善居民醫(yī)?；I資政策，按規(guī)定落實好困難群體資助參保,、領取失業(yè)保險金人員參加職工醫(yī)保等政策,，擴大職工醫(yī)保個人賬戶適用范圍。鞏固住院待遇水平,，穩(wěn)步提升門診保障水平,，引導群眾在基層就醫(yī)。三是建立連續(xù)參保激勵和斷保約束機制,。對居民醫(yī)保連續(xù)參保群眾和基金零報銷人員分別提高大病保險最高支付限額,，每次提高限額均不低于1000元。未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參?；蛑袛嗬U費人員再參保的設立待遇等待期,。四是健全動員機制。建立健全省,、市,、縣,、鄉(xiāng),、村五級參保動員機制，落實屬地和行業(yè)責任,。五是強化宣傳引導,。健全集中宣傳與常態(tài)化宣傳相結(jié)合的宣傳引導機制,，廣泛發(fā)動各單位開展宣傳動員，創(chuàng)新形式,，豐富載體,，營造良好參保氛圍。六是建立參保數(shù)據(jù)庫,。建立全省全民參保數(shù)據(jù)庫,，實行“一人一檔”管理，推進精準參保擴面,。持續(xù)做好重復參保治理,，優(yōu)化新增參保登記，提升參保質(zhì)量,。七是加強信息共享,。依托大數(shù)據(jù)、政務服務數(shù)據(jù)平臺推進信息共享,，各有關部門協(xié)同推動參保擴面工作,。八是大力提升服務能力。落實“出生一件事”集成化辦理,。豐富參保繳費方式,，為參保群眾提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務,。進一步健全醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)絡,，打造“15分鐘醫(yī)保便民服務圈”。九是切實改善就醫(yī)體驗,。加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理,，增強醫(yī)藥服務可及性。提高村衛(wèi)生室醫(yī)保定點覆蓋率,，實行實時結(jié)算,，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī)。加強定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管,，加大對欺詐騙保等違法違規(guī)行為的整治力度。大力推動醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）,、社會保障卡（含電子社?？ǎ⒁苿又Ц兜葦?shù)字化醫(yī)保服務應用,。十是強化部門聯(lián)動,。進一步明確政府相關部門在參保工作中的職責，強化工作聯(lián)動，協(xié)同做好參保工作,。

三,、《實施意見》出臺后，參加基本醫(yī)保有哪些利好,？

利好一：自2025年起,，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保群眾，之后每連續(xù)參保1年,，提高1次大病保險最高支付限額,，每次提高限額均不低于1000元。

利好二：自2025年起,，對當年基金零報銷的居民醫(yī)保參保群眾,，次年提高大病保險最高支付限額，每次提高限額均不低于1000元,。

利好三：職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍,，由家庭成員擴展到配偶、父母,、子女,、兄弟姐妹、祖父母,、外祖父母,、孫子女、外孫子女等近親屬,，可為他們支付參加居民醫(yī)保,、長期護理保險的個人繳費，也可以為已參保的近親屬支付在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用,。

利好四：未連續(xù)參保的人員可以通過補繳個人參保費用的方式,，修復變動待遇等待期。新生兒,、醫(yī)療救助資助參保對象,、當年退出現(xiàn)役軍人及其隨軍未就業(yè)配偶、連續(xù)2年以上（含2年）參加基本醫(yī)保且符合條件的參保群眾,，按規(guī)定免除待遇等待期約束,。

利好五：提高村衛(wèi)生室醫(yī)保定點覆蓋率，實行實時結(jié)算,，方便農(nóng)村居民就近看病就醫(yī),。推進村衛(wèi)生室合理配備集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣域醫(yī)共體“中心藥房”統(tǒng)一調(diào)配,，實行“零差率”銷售,，減輕農(nóng)村居民購藥負擔,。

四、《實施意見》對參保政策有什么新規(guī)定,？

完善參保政策，放開放寬參保戶籍限制是促進新型城鎮(zhèn)化發(fā)展的重要舉措,，有利于人口有序流動,，有利于城鄉(xiāng)勞動力要素合理配置，有利于維護流動人口合法權(quán)益,。目前,，我省已全面放開了參加基本醫(yī)保的戶籍限制?！秾嵤┮庖姟吩俅螐娬{(diào),，要推進中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保,，靈活就業(yè)人員,、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加職工醫(yī)保,，抓好大學生參加居民醫(yī)保擴面工作,；同時，鼓勵以學校為單位在學校所在地統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù),，整體參保繳費,，落實相關參保政策。此舉主要是為了更好地保障兒童,、學生,、靈活就業(yè)人員等群體參保權(quán)益，以便他們能夠就近參保并享受醫(yī)保待遇,。

五,、《實施意見》對職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟有什么新規(guī)定？

根據(jù)《黑龍江省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕44號）,，目前,，我省職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍是配偶、父母,、子女,。《實施意見》將職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍擴大到配偶,、父母,、子女、兄弟姐妹,、祖父母,、外祖父母、孫子女、外孫子女等近親屬,，明確規(guī)定“職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保群眾配偶,、父母、子女,、兄弟姐妹,、祖父母、外祖父母,、孫子女,、外孫子女等近親屬參加居民醫(yī)保、長期護理保險的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的個人自付醫(yī)藥費用”,。

六,、《實施意見》對困難群眾有什么幫扶政策？

《實施意見》重申“對特困人員,、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象,、返貧致貧人口,、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口等困難群眾參保按有關規(guī)定給予分類資助”。目前,，我省對特困人員,、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童參加居民醫(yī)保的個人繳費部分實行全額資助,，也就是“免繳費”,；對最低生活保障對象、返貧致貧人口,、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口參加居民醫(yī)保的個人繳費部分實行定額資助,，也就是“部分繳費”。國家通過醫(yī)療救助的托底政策,，對困難人員參保切實給予保障,。

七、《實施意見》是如何加強居民醫(yī)保參保群眾的門診保障的,？

目前,，我省各統(tǒng)籌區(qū)已全部建立起了包括普通門診統(tǒng)籌、門診慢性病,、門診特殊疾?。ㄖ委煟┑仍趦?nèi)的門診保障體系。2023年,，全省職工醫(yī)保門診就診人次數(shù)為4494.1萬,，居民醫(yī)保門診就診人次數(shù)為1632.4萬,，醫(yī)保基金分別支出97.18億元,、42億元,。《實施意見》提出,，“根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ€(wěn)步提升基本醫(yī)保門診保障水平,。有條件的地區(qū)可將居民醫(yī)保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障,，并向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜,，引導群眾在基層就醫(yī),。”

八,、為什么要設置居民醫(yī)保的連續(xù)參保激勵政策,？

公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權(quán)利和義務。居民醫(yī)保自建立以來相對欠缺激勵機制,，《實施意見》提出建立居民醫(yī)保的參保激勵政策,，實施分類施策，鼓勵連續(xù)參保,，引導城鄉(xiāng)居民增強自身健康第一責任人意識和主動參保意識,。符合連續(xù)參保激勵的參保群眾，每次可以獎勵的大病保險最高支付限額不低于1000元,。需要著重強調(diào)的是,，連續(xù)參保激勵只針對參加居民醫(yī)保的情況，跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)可認定為連續(xù)參保,，但職工醫(yī)保參保年限不計入居民醫(yī)保連續(xù)參保年限,。

九、基金零報銷激勵,，是當年沒使用過醫(yī)?；疬€是沒使用過大病報銷？

《實施意見》提出基金零報銷激勵,，獎勵的是當年沒有使用過醫(yī)?；鸬木用襻t(yī)保參保群眾，即沒有使用過醫(yī)?；饒箐N,，包括門診、住院在內(nèi)的所有的醫(yī)療費用,，才能在下一年享受基金零報銷激勵,?；鹆銏箐N激勵每年可以享受不低于1000元的大病保險最高支付限額獎勵額度。

十,、為什么連續(xù)參保激勵,、基金零報銷激勵獎勵的是大病保險最高支付限額？

對參保群眾來說,，大病是最容易導致因病致貧,、因病返貧的。只要連續(xù)參保,、基金零報銷,，每年都可以享受增加后新的大病保險額度，等于每年額外獲得超過2000元的大病保險保障額度,。

十一,、獎勵額度清零時，是針對所有的獎勵額度嗎,？

《實施意見》提出的連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵是兩項獨立的措施,。發(fā)生大病保險報銷并使用獎勵額度后，只有零報銷獎勵額度清零（第2年重新開始計算零報銷獎勵額度）,，不針對連續(xù)參保激勵,，只要連續(xù)參保并參加居民醫(yī)保滿4年，就一直可以享受連續(xù)參保激勵,。如果中斷參保,，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時,，年限需要重新計算,，且每斷保1年，降低1次大病保險最高支付限額,。

十二,、為什么專門設定居民醫(yī)保非集中征繳期繳費和斷繳人員的等待期？

設置等待期是維護所有參保人權(quán)益的必要措施,，防止選擇性參保繳費行為,，在健康時不參保不繳費不做貢獻，在生病時參保繳費享受別人的貢獻,，這對其他參保群眾來說是極不公平的,。因此，著眼制度長期可持續(xù),，需要對斷繳人員和未按時參保群眾設定待遇等待期,，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保將不予報銷,。

十三,、為什么不允許斷保后再參保修復固定待遇等待期,？

如果可以修復固定待遇等待期，就相當于允許生病后再繳費,，繳費后就可以馬上享受待遇,，這樣就會增加選擇性參保風險，讓選擇參保的群眾享受別人繳費對自己的貢獻,，這對絕大多數(shù)遵守規(guī)定,、正常連續(xù)參保群眾來說非常不公平。如果不設置待遇等待期,，就會促使越來越多的人選擇在生病后才參保,，花幾百元的錢，報銷上萬元甚至幾十萬元的醫(yī)?；?，必然導致醫(yī)保制度不可持續(xù)，最終損害的將是全體參保人的利益,。

十四,、出臺居民醫(yī)保待遇等待期的政策后,，2025年以前沒參保的群眾是否受影響,？

不會受到影響。待遇等待期政策是從2024年繳費參加2025年居民醫(yī)保起開始執(zhí)行,，即使以前沒參保,，只要從2024年年底前起，每年都在集中征繳期參加居民醫(yī)保,，就不會有待遇等待期,。如果原來正常參保，但是2024年年底集中征繳期沒有參保繳費,，那2025年就會有待遇等待期,。所以，希望大家還是按時按規(guī)定參保,。

十五,、促進新生兒參保還有哪些新舉措？

此前,，我省已出臺了針對新生兒參加居民醫(yī)保的傾斜政策,，即出生90天內(nèi)的新生兒參加居民醫(yī)保不設待遇等待期，僅繳納當年居民醫(yī)保費的個人部分,，并從出生之日起享受待遇,。此次《實施意見》又提出，落實“出生一件事”集成化辦理,，優(yōu)化新生兒參保繳費流程,，完善新生兒憑出生醫(yī)學證明參保等服務,，讓新生兒出生即可辦理醫(yī)保參保，簡化流程,。

十六,、如何改善就醫(yī)體驗，提高參保獲得感,？

改善參保群眾就醫(yī)體驗,，是提高參保獲得感的重要支撐?！秾嵤┮庖姟纷鞒隽艘幌盗邪才?，提升“兩個體系”，強化“一個管理”,。

一是健全醫(yī)療衛(wèi)生服務體系?，F(xiàn)在三級醫(yī)療機構(gòu)服務網(wǎng)絡總體上比較健全，重點在提升基層服務能力,。下一步,，要將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室及時納入醫(yī)保結(jié)算范圍，同時推動村衛(wèi)生室合理配備藥品,，讓群眾在家門口就方便地就醫(yī)購藥,。

二是健全醫(yī)保經(jīng)辦服務體系。健全省,、市,、縣、鄉(xiāng)（街道）,、村（社區(qū)）五級經(jīng)辦服務體系,，大力推進醫(yī)保領域高效辦成一件事。積極推廣醫(yī)保碼和移動支付等線上服務,。要豐富參保繳費方式,，拓展個人繳費及納入醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)藥費用查詢渠道，為參保群眾提供線上線下多樣化,、便捷化的參保繳費等服務,。鼓勵在商業(yè)銀行、商業(yè)保險機構(gòu)等設置醫(yī)保服務網(wǎng)點,，延伸醫(yī)保公共服務網(wǎng)絡,。

三是加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，合理控制醫(yī)療費用增速,，減輕群眾看病就醫(yī)負擔,。加大力度打擊欺詐騙保，幫群眾管好,、用好醫(yī)?；?，讓醫(yī)保基金真正用于群眾看病買藥,。