日前，《黑龍江省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）由省政府辦公廳印發(fā)實施。該《規(guī)劃》是“十四五”省級重點專項規(guī)劃之一，也是我省首部醫(yī)療保障規(guī)劃。《規(guī)劃》回顧了“十三五”時期全省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展成就，對“十四五”期間工作進行全面部署。

《規(guī)劃》明確了公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保的發(fā)展目標(biāo)和參保覆蓋、基金安全、保障適度、精細管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等5方面具體指標(biāo)，提出完善醫(yī)療保障制度體系、完善待遇保障機制、健全籌資運行機制、增強激勵約束作用等9方面的重點任務(wù)、重大工程和重要措施。

問：“十四五”時期全省醫(yī)療保障發(fā)展面臨的形勢是什么？

答：從機遇看，習(xí)近平總書記多次對東北地區(qū)和我省作出重要講話、重要指示批示，黨中央、國務(wù)院出臺系列支持東北振興政策措施，要求更加關(guān)注補齊民生領(lǐng)域短板，讓人民群眾共享東北振興成果；省委、省政府出臺我省深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見。《黑龍江省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標(biāo)綱要》對持續(xù)提高社會保障水平做出了明確要求，為推進我省醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展帶來了前所未有的政策機遇。我省高質(zhì)量發(fā)展步伐加快，深入推進健康龍江建設(shè)，為全省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展提供了穩(wěn)定的環(huán)境和預(yù)期。

從挑戰(zhàn)看，全省人口老齡化程度不斷加深，退休人員數(shù)量占比持續(xù)升高，給基本醫(yī)療保險參保繳費、基金收支平衡等方面帶來壓力。醫(yī)保制度發(fā)展不均衡、待遇保障不充分，基金支出和患者就醫(yī)明顯向大醫(yī)院集中，部分統(tǒng)籌區(qū)基金收支平衡面臨較大壓力，人民群眾對醫(yī)療保障的需求日益多元化，基金監(jiān)管形勢依然嚴(yán)峻，行政執(zhí)法能力不足，經(jīng)辦資源與管理服務(wù)需求之間存在差距。

問：“十四五”時期，我省醫(yī)療保障發(fā)展定位和目標(biāo)是什么？

答：我省“十四五”時期醫(yī)保發(fā)展的定位是：建設(shè)公平醫(yī)保，從參保公平、籌資公平、待遇公平、服務(wù)公平等方面作出相應(yīng)安排。建設(shè)法治醫(yī)保，統(tǒng)籌做好醫(yī)療保障立法、司法、執(zhí)法、普法、守法。建設(shè)安全醫(yī)保，保障基金安全、數(shù)據(jù)安全，完善醫(yī)保信息平臺，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。建設(shè)智慧醫(yī)保，建成全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺并深入應(yīng)用，實現(xiàn)醫(yī)保“決策數(shù)字化、管理精細化、服務(wù)智慧化”。建設(shè)協(xié)同醫(yī)保，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。同時，強化醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管，加強醫(yī)保、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門數(shù)據(jù)共享，協(xié)同發(fā)力。

我省“十四五”時期醫(yī)保發(fā)展的目標(biāo)是：基本醫(yī)療保險參保率達到95%以上，職工和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別達到80%和70%，集中帶量采購的藥品和醫(yī)用耗材分別達到500種和5類。醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項線上和線下可辦率均達到100%

問：“十四五”時期，如何完善多層次的醫(yī)療保障體系？

答：一是完善醫(yī)保三重保障制度。堅持職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障，待遇與繳費掛鉤。規(guī)范和完善大病保險及職工大額醫(yī)療費用補助。健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，增強醫(yī)療救助托底保障功能。

二是鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的醫(yī)療、疾病、照護、生育等商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

三是穩(wěn)步推進長期護理保險制度發(fā)展。穩(wěn)步推進長期護理保險制度試點，完善籌資機制和待遇政策，健全待遇支付等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法。

問：“十四五”期間，如何進一步完善基本醫(yī)療保障待遇？

答：一是穩(wěn)步提升住院待遇保障水平。鞏固提高職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例。

二是建立健全門診共濟保障機制。改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策，逐步提高保障水平。

三是鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制。

四是落實醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴(yán)格執(zhí)行基本制度、基本政策以及醫(yī)保基金支付范圍，推進公平適度保障。

問：“十四五”時期，如何健全基本醫(yī)療保障籌資運行機制？

答：一是深入實施全民參保計劃。推動各類人群應(yīng)保盡保，鞏固提升基本醫(yī)療保險參保率。進一步放開參保戶籍限制，鼓勵職工和城鄉(xiāng)居民在常住地、就業(yè)地參保。

二是完善籌資分擔(dān)和調(diào)整機制。繳費基數(shù)由“雙基數(shù)”統(tǒng)一調(diào)整為“單基數(shù)”，探索制定應(yīng)對人口老齡化醫(yī)療負擔(dān)的多渠道籌資政策。

三是提高基金統(tǒng)籌層次。全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌。逐步縮小市（地）域間醫(yī)保籌資、待遇保障、管理服務(wù)等差異，積極推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。

問：“十四五”時期，如何完善醫(yī)療保險支付機制？

答：一是持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。推進按疾病診斷相關(guān)分組、區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費改革。探索對緊密型醫(yī)共體實施打包付費。對于精神疾病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費的方式。推廣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普通門診按人頭付費與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合的做法，推行糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案、評估指標(biāo)明確的慢性病按人頭付費。

二是完善醫(yī)保目錄動態(tài)管理。嚴(yán)格落實國家醫(yī)療保障局醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整結(jié)果，加強醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測。

問：“十四五”時期，推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革有哪些內(nèi)容？

答：一是深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購改革。常態(tài)化制度化組織開展藥品集中帶量采購，持續(xù)擴大高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍。

二是深化醫(yī)療服務(wù)價格改革。改革優(yōu)化定調(diào)價程序，探索適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制。

問：“十四五”時期，如何守護好老百姓的救命錢？

答：一是加強基金監(jiān)管制度建設(shè)。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式監(jiān)督檢查制度，健全協(xié)同執(zhí)法工作機制，建立和完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管機制，推進跨部門協(xié)同監(jiān)管。

二是全面建立智能監(jiān)控體系。加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。加強對臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，強化對就醫(yī)過程的事前提醒、事中事后監(jiān)管和藥品、醫(yī)用耗材進銷存監(jiān)測。

三是推進醫(yī)療保障信用體系建設(shè)。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用分級分類評價制度。將醫(yī)保監(jiān)管結(jié)果納入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管考核體系，與從業(yè)人員的職稱評聘、職務(wù)晉升、績效分配等相掛鉤。

四是完善社會監(jiān)督制度。積極動員全社會參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線。健全完善欺詐騙保行為舉報投訴獎勵機制和重要情況報告制度。

問：“十四五”時期，如何進一步提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平？

答：一是健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系。構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系，基本實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）覆蓋，實現(xiàn)全省縣級以上經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化窗口全覆蓋。合理配置工作人員，提升經(jīng)辦服務(wù)能力。

二是優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項清單管理，推動更多政務(wù)服務(wù)事項“跨省通辦”。規(guī)范辦理環(huán)節(jié)和材料，實現(xiàn)一次告知、一表申請、一窗辦成。持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，適應(yīng)老年人口和人口流動需要，建立線上線下相結(jié)合的公共服務(wù)模式。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，建設(shè)專業(yè)、穩(wěn)定的12393醫(yī)保服務(wù)熱線。

三是創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理。完善我省醫(yī)保協(xié)議范本，簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判程序。支持符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)等醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。

問：“十四五”期間，醫(yī)療保障將給人民群眾帶來哪些變化？

答：一是新藥好藥更加可及。“十四五”期間，將按照國家醫(yī)療保障局部署，動態(tài)調(diào)整優(yōu)化藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟評價優(yōu)良的藥品以及符合條件的中藥納入支付范圍。同時，將進一步擴大藥品和高值醫(yī)用耗材集采范圍，讓參保群眾用上更多新藥好藥。

二是重大疾病保障更加有力。“十四五”期間，將進一步健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。首先，建立醫(yī)療救助對象及時精準(zhǔn)識別機制。其次，針對不同困難類型，實施分層分類救助。第三，規(guī)范救助費用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。同時，積極引導(dǎo)社會力量參與救助保障，減輕參保人員醫(yī)療負擔(dān)，防范因病致貧返貧風(fēng)險。

三是住院和門診保障水平更加均衡。“十四五”期間，將進一步統(tǒng)籌發(fā)揮三重制度綜合保障功能，在鞏固穩(wěn)定住院保障水平的基礎(chǔ)上，推動提高門診待遇保障水平。建立健全職工門診共濟保障機制，改革職工醫(yī)保個人賬戶，開展職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診保障政策，提升城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障水平。

四是醫(yī)保公共服務(wù)更加便利。“十四五”期間，將健全醫(yī)保服務(wù)體系，建立五級醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，合理布局服務(wù)網(wǎng)點，大力推進服務(wù)入鎮(zhèn)進村，為群眾提供家門口的醫(yī)保服務(wù)。進一步擴大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，推動傳統(tǒng)服務(wù)和新型服務(wù)共同發(fā)展，優(yōu)化線上線下服務(wù)，推動醫(yī)保公共服務(wù)“網(wǎng)上辦”“碼上辦”“視頻辦”。

政策文件：/hlj/c108373/202201/c00_31184020.shtml